Wat zijn diagnostische concepten?
De term diagnose heeft betrekking op een concept dat ontleend is aan het Grieks en kan worden begrepen als een grondige (dia) kennis (gnosis) van iemands (in casu) psyche. Daarmee verwijst het woord diagnose naar een precieze opvatting van een psychisch probleem op ideografisch niveau. Als we vasthouden aan de oorspronkelijke betekenis van het woord diagnose, zien we direct een verwarring want de Diagnostic and Statistical Manual (DSM) is een taxonomie, en taxonomieën zijn per definitie groeperingen op basis van afgesproken kenmerken. Taxonomieën zijn heel handig voor onderzoeks- en administratieve doeleinden, maar je kunt je afvragen of we deze wel moeten gebruiken voor onze klinische zorg. Het woord ‘beschrijvende diagnose’ lijkt in het leven geroepen om deze verwarring in taal en begrip te dichten. Deze omvat vaak meer nuance en complexiteit en omvat bijvoorbeeld de ontwikkeling en hechting, persoonlijkheid, somatiek, context en systeem, (genees)middelengebruik en tenslotte de klachten van een persoon. Niet de beschrijvende diagnose, maar de DSM is in de huidige zorgstandaarden echter bepalend voor de behandelkeuze voor een patiënt. Als zorgprofessional word je geacht naar deze standaarden te handelen of er zeer beargumenteerd van af te wijken. Daarmee zijn onze diagnostische concepten dus heel bepalend voor de inrichting van de GGZ.
Waarom moeten we ze ontleden en herzien?
Ondanks dat de DSM momenteel nog steeds de meest dominante manier is om psychisch lijden te begrijpen, is er momenteel een tegenbeweging gaande. Ons begrip van psychisch lijden is aan het verschuiven door toenemende kritiek vanuit academici, denkers en mensen met ervaringskennis die met elke nieuwe editie van de DSM luider klinkt. Kueger, Hopwood, Wright en Markon (2014) concluderen dat de DSM “fundamenteel gebroken” is nadat zij meer dan 30 jaar aan kritische literatuur overzien (p. 246). Vlak daarvoor verklaarde de directeur (Thomas Insel) van het National Institute of Mental Health in 2013 dat het instituut niet langer onderzoek financiert dat gebaseerd is op DSM-categorieën. Veel auteurs constateerden problemen met betrekking tot de beperkte validiteit, betrouwbaarheid, verlies van informatie en diagnostische instabiliteit van de DSM. De kritiek op het categoriale systeem van psychische stoornissen bestaat uit veel verschillende argumenten, maar de meest fundamentele kritiek is het feit dat het DSM-systeem gebaseerd is op a priori categorieën en een solide empirische basis mist (Kapur, Phillips & Insel, 2012; Skodol, 2012). Samenvattend gaan er grote praktische en fundamentele gepaard met de DSM.
Waarom een kwalitatieve benadering?
De vraag naar alternatieven voor de DSM kan op verschillende manieren benaderd worden. Je kunt bijvoorbeeld denken aan literatuuronderzoek, het uitzetten van vragenlijsten onder experts of je kunt denken aan kwalitatief onderzoek. Kwalitatief onderzoek kan conventionele ideeën uitdagen, inspireren tot nieuwe theorievorming en ook verandering stimuleren (Gergen, Josselson, Freeman, 2015). Als je een relatief nieuwe vraag stelt, heb je een aanpak nodig die open, diepgravend en breed onderzoek mogelijk maakt. Als je een relatief complexe vraag stelt, kan het helpen om de complexiteit van het vraagstuk beter te vatten dan andere onderzoeksmethoden, zoals bijvoorbeeld bij vragenlijsten waarbij zowel de vraag als de antwoordmogelijkheden al zijn vastgelegd. Met andere woorden; een kwalitatieve methode maakt een bottom-up onderzoeksbenadering mogelijk waaruit nieuwe betekenissen en concepten aan het licht kunnen komen. Juist wanneer we een fenomeen in de diepte willen begrijpen, of een nieuw concept proberen op te tekenen, leent kwalitatief onderzoek zich uitermate goed. Als we nadenken over alternatieven voor de DSM kan kwalitatief onderzoek dus heel goed van pas komen!
Hoe werkt het ontleden en herzien van diagnostische concepten d.m.v. kwalitatief onderzoek?
Wanneer je betekenissen van diagnostische concepten aan het licht wilt brengen, kun je interviews doen. Aan de hand van je vraag/onderwerp, stel je subvragen/deelonderwerpen op en op basis daarvan maak je je interview. Je kunt je hierbij laten leiden door theorie, al kan te veel theorie juist ook oorspronkelijkheid wegnemen en de onbevooroordeelde blik die je nodig hebt vertroebelen. Dit is dus balanceren. Als je je interview af hebt, kan het zinnig zijn een paar interviews af te nemen om te kijken of je nog iets bij wilt stellen aan je interview. Je wilt met je interview iets te weten komen over hoe degene die je interviewt iets ziet, begrijpt, beleeft of voelt. Hierbij heb je een open, nieuwsgierige blik nodig en heeft die ander een open ruimte nodig om zijn belevingswereld in woorden en taal te gieten. Dit is een precair proces dat veel overeenkomsten vertoont met het psychotherapeutisch proces. Wanneer je voldoende interviews hebt afgenomen om je vraag bevredigend te kunnen beantwoorden, stop je de dataverzamelingsfase. Je gaat je verdiepen in de data en probeert er vertrouwd mee te raken. Dit kun je doen door vignetten te schrijven of mindmaps op te tekenen van elk interview. De eerste patronen beginnen zich dan meestal af te tekenen in je hoofd. Vervolgens ga je coderen. Hiervoor kun je programma’s gebruiken die je hierbij kunnen ondersteunen, zoals Atlas-ti en Maxqda. Dit is een proces van identificatie van thema’s, herziening van thema’s, verfijning van thema’s en uiteindelijk een definitie van thema’s waarbij je ook namen gaat geven aan thema’s en dus ook scheppend bezig bent. Laat je onderzoeksteam hierin meelezen en checken. Je wilt uiteindelijk ook in kwalitatief onderzoek een zo “representatief mogelijke weergave” van de data. Je kunt de uitkomsten in taal, tabellen of figuren presenteren. Het is aan te raden je hoofdbevindingen goed uit te leggen en de rijkheid van je onderzoek te bewaren en herbergen in de presentatie van je resultaten.
Aandachtspunten
- Wees je ervan bewust dat veel huidig onderzoek vanuit de DSM is opgebouwd en geformuleerd; 90% van de RCT’s hanteert een DSM-definitie van psychisch lijden. Houd daar bij het bedenken van je vraagstelling en onderzoeksopzet rekening mee.
- Besef je dat je als interviewer ook bagage meeneemt en interpretaties doet. Je moet daarbij niet alleen denken aan je educatieve bagage, maar ook aan je sociale en emotionele bagage. Je geslacht, sociale klasse, leeftijd, status, etniciteit, waarden, opvattingen en persoonlijke geschiedenis spelen een rol in hoe je luistert en wat je belangrijk vindt en maakt. Expliciteer je belangrijkste waarden of standpunten in het licht van jouw onderzoek.
- Zorg voor een helder stappenplan bij het doen van kwalitatief onderzoek (zie bijvoorbeeld Braun & Clarke, 2006; 2020) en een goed programma dat je kan ondersteunen bij het coderen.
- Verdiep je in de juiste houding & technieken om goed te kunnen interviewen; goed kunnen interviewen heeft veel weg van goede psychotherapie
